胡必杰医生的科普号

发热待查、真菌感染、耐药菌感染、难治肺炎...去哪里诊治？经常困扰病家。与国际接轨的上海中山医院的新型感染病科，重点关注细菌真菌感染和抗生素应用，受到业界的好评！春节一过，30张病床全部住满了。好多位急性感染病人，不得不需要排几天才能入住。

作者：马玉燕金文婷审阅：胡必杰、潘珏一、病史简介女性，28岁，江苏人，2017-08-30入院主诉：左髋关节疼痛3月伴发热2周现病史：3月前（6-1）无诱因出现左髋部持续性刺痛，程度逐渐加重，伴活动受限和乏力纳差、夜间盗汗，当时无发热和关节红肿等。6-5于当地行腰椎CT示腰5-骶1椎间盘轻度膨出，甲钴胺口服，并针灸、理疗等。效果不佳，左髋部疼痛加重，影响睡眠，活动受限较前加重；7-11至上海某医院行骶髂CT示双侧骶髂关节病变，符合强直性脊柱炎（AS）表现，予西乐葆0.2g qd对症，7-18疼痛较前加重伴左小腿麻木感，需搀扶或拄拐方能行走；7-22再次就诊仍考虑AS继续西乐葆口服。8-16出现寒战发热，Tmax 38.6℃，稍有咳嗽咳痰，当地医院查WBC 5.97*10^9/L，N 73.4%，hsCRP 152.63mg/L，考虑AS所致建议上级医院风湿科就诊。8-19至呼吸科，就诊行胸片示两肺炎症，查WBC 4.23X10^9/L，N%58.0%，hsCRP 93.7mg/L，ESR 117mm/H，PCT 0.09ng/mL，HLA-B27(-)，ANA 1：100。予头孢西丁+莫西沙星抗感染，8-21因莫西沙星过敏停用；8-22行HRCT示两肺散在炎性病变伴胸膜局限增厚，头孢西丁+左氧氟沙星治疗6天，体温高峰较前下降，波动于37-38℃。为明确诊断于8-30收入我院感染病科。既往史：2007年于外院行阑尾切除术；2013年行剖宫产；2017年1月社区获得性肺炎史，当时有发热咳痰，WBC 5.13X10^9/L，N%66.8%，hsCRP 72.5mg/L，ESR 112mm/H，T-SPOT：A/B 69/44，CT报告右肺各叶散在炎症，头孢西丁和阿奇霉素治疗后好转。无糖尿病史，近半年否认生食史、有毒有害物质接触史、宠物饲养史。否认结核史及接触史。二、入院检查（2017.08.30）体格检查：T 36.2℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 97/66mmHg，身高165cm，体重43kg；左骶髂关节压痛（+），活动受限，无法行走。双肺未及明显干湿罗音。实验室检查：血常规：WBC 4.91*10^9/L，N 67.2%，Hb 110g/L尿常规：蛋白-，白细胞-，红细胞-炎症标记物：hsCRP 62.2mg/L，ESR 100mm/H，PCT 0.07ng/mlT-Spot A/B：89/46隐球菌荚膜抗原：阴性自身抗体：抗CCP抗体18U/ml，ANA 1:100，抗SSA（±）CEA：1.4ng/mL血气分析（不吸氧）：PH 7.48，PaO2 88mmHg，PaC02 36mmHg三、临床分析病史特点：青年女性，慢性病程，左骶髂关节疼痛为主要表现，伴有发热、盗汗、消瘦等毒性症状。本次关节疼痛前数月和本次入院前，胸部CT有“肺炎”史。多次查白细胞不高，但CRP和ESR等炎症标志物明显升高，常规抗感染效果不佳，初步考虑以下疾病：1、自身免疫性疾病：患者育龄期女性，低热、消瘦，有髋部疼痛，外院多次骶髂影像学提示骶髂关节炎可能，抗CCP抗体轻度阳性，HLA-B27阴性，需考虑自身免疫性疾病可能。但患者无明显皮疹、关节痛或光敏等，尿蛋白阴性。同时，肺部病变形态，非典型风湿病在肺部的浸润表现。而且，院外NSAIDs治疗后关节痛进行性加重，故本病可能性小。2、感染性疾病：患者两次CT检查“肺炎”改变，是两次独立的社区获得性肺炎，还是一次病程较长的肺炎？如果是后者，则更需要考虑是慢性感染，尤其是特殊病原体引起的感染，包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌、放线菌、甚至部分真菌。同时，肺部疾病与骶髂关节病变，如果一元论解释，结核需要首选考虑。本例患者青年女性，有毒性症状，T-Spot、血沉明显升高，病程较长，常规抗感染效果不佳，符合结核特点。放线菌、NTM等病原体，可同时能引起肺和骨关节慢性感染，但总体发病率低，确诊需要相应的微生物检查。四、进一步检查、诊治过程和治疗反应08-30（入院第1天）：考虑多部位结核感染，开放性肺结核感染不除外予负压病房隔离；多次留痰，涂片找抗酸杆菌、痰结核培养；同时予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+左氧氟沙星+阿米卡星抗结核治疗08-31（入院第2天）痰涂片：找抗酸杆菌1+09-01（入院第3天）盆腔增强MRI：左侧骶髂关节炎性病变机会大。行PET-CT评估全身病灶，结果示：考虑为结核累及两肺（SUVmax 9.5）、多处淋巴结（左侧锁骨区、纵隔及双肺门、肝门区，SUVmax 8.5）及左侧骶髂关节（临近髂骨局部骨质破坏、内见死骨片，SUVmax 19.6）可能性大。介入超声科会诊：左侧髂骨周不宜穿刺。风湿科会诊：风湿性疾病依据不足，予帕夫林0.3 tid po调节免疫。骨科会诊：考虑左骶髂关节炎症，结核感染可能；建议固定制动，抗结核治疗，暂无手术探查指征。09-08（入院第8天）随访肝功能ALT/AST 146/653 U/L明显升高，考虑药物性肝损，停用异烟肼、利福平、左氧氟沙星，加强保肝，加用利奈唑胺0.6g q12h。09-11（入院第13天）复查胸部CT较前好转，肝功能ALT/AST 125/54 U/L，加用左氧氟沙星。09-13（入院第15天）痰结核培养报阳共3次。09-15肝功能ALT/AST 55/26 U/L，加用异烟肼。09-19肝功能ALT/AST 28/19 U/L，加利福平。09-21肝功能ALT/AST 16/16 U/L，因白细胞较前下降，利奈唑胺减量为0.3 q12h。目前体温平、咳嗽咳痰好转，左髋部疼痛明显好转，可站立走动，起身或坐下时仍感疼痛。继续随访中……五、最后诊断与鉴别诊断最后诊断：多部位结核感染（肺、淋巴结、骶髂关节）诊断依据：青年女性，慢性病程，以左髋部疼痛进行性加重为主要表现，伴发热、盗汗、消瘦、咳嗽咳痰；炎症标志物明显升高，T-spot强阳性，胸部CT提示双肺多发病灶；PET/CT示结核累及两肺、多处淋巴结及左侧骶髂关节可能性大，痰厚涂片找抗酸杆菌阳性，连续三次痰分枝杆菌培养提示结核分枝杆菌阳性，抗结核治疗有效，故考虑全身多发结核感染累及肺、淋巴结、骶髂关节。六、经验与体会1.我们是结核大国、结核感染形势仍然严峻；年轻人患肺结核和肺外结核（包括淋巴结结核、骨关节结核、腹腔结核、肾结核、颅脑结核等），仍然常见。我们应对结核感染保持高度警惕性，学习并熟知典型肺结核的影像学。尤其对疑似感染病人，当常规抗感染治疗效果不理想时，需考虑到结核病可能，做到早发现、早诊断、早治疗。2.上海中山医院感染病科开设病房两年多来，已收治年轻多部位复杂结核感染10余例，很大比例为重症结核感染。往往多系统受累、存在并发症、治疗困难，依托于中山医院强大的综合实力和我科设立负压病房的优势，使得重症多部位的复杂结核感染患者，得以及时有效的诊治。结核病专科医院和综合性医院的感染病科，如何加强合作和优势互补，提升重症结核感染的诊治能力值得探讨。3.涂片检查抗酸杆菌，敏感性低，且不能区分结核杆菌还是非结核分支杆菌（NTM）。传统结核培养周期长，往往需要6-8周才能获得结核培养结果，严重的滞后于临床诊断及治疗的需求。近十多年来，我院采用BACTEC MGIT960快速液体培养，大幅度缩短结核培养时间，很多临床标本可短至14天内报阳。应积极推广使用一些新的结核诊断技术，其他包括T-spot和各种结核的基因检测技术，以提高对结核病的快速诊断水平。4.PET-CT长期以来被认为对肿瘤性疾病的发现、鉴别、评估分期等方面价值意义重大，近年来PET-CT对于疑难感染性疾病的诊治方面亦有重要价值，对发现潜在感染灶、评估感染累及范围、鉴别病灶良恶性等方面很有优势。

SIFIC感染官微作者：黄英男 审核：胡必杰供稿：复旦大学附属中山医院感染病科来源：复旦大学附属中山医院-公众号发热待查是什么？发热待查病因种类繁多，主要包括感染性和非感染性两大类。感染性发热感染是发热最常见的原因，各种病原体感染均可能导致发热。根据患者情况、感染部位和病原体类型的不同，发热的温度、热型和伴随症状各异。在糖尿病、肿瘤患者中，因为自身免疫力的低下更容易感染；而在年老体弱的患者中，即使严重感染也可能仅导致低热。1、细菌感染细菌是最常见的病原体，可引起各个部位的感染，常见的有尿路感染、肺部感染、亚急性心内膜炎、腹腔/盆腔脓肿（如肝，阑尾旁、结肠旁等等）、皮肤软组织感染（如丹毒）、骨关节感染、化脓性脑膜炎，少见的有牙龈脓肿，感染性动脉瘤，植入物感染（人工瓣膜/血管/关节等）等等。常见的致病细菌有金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等，除此之外还有一些不常见的细菌感染，如进食冰箱储存但未再加热熟透的食物，可能感染李斯特菌，可导致脑膜炎；被海产品刺破皮肤后可能感染创伤弧菌，不及时处理有可能导致截肢甚至危及生命；接触牛羊等家畜后发热，尤其是伴腰酸腰痛症状者，需考虑布氏菌感染导致的布病；接触野生动物、尤其是生病或死亡的野生动物、或被抓伤咬伤可能感染土拉弗朗西斯菌而导致兔热病。2、真菌感染如曲霉感染，常与打扫旷置已久的房间、接触霉变食物有关，吸入大量曲霉可导致肺曲霉菌病；隐球菌感染主要与接触鸽子鸽粪有关，可导致肺炎或脑膜炎；长期留置导尿管可能感染念珠菌、导致尿路感染；有美国中西部旅行或居住史的、发热伴肺炎的患者需留意球孢子菌感染。3、分枝杆菌感染主要指结核分枝杆菌感染，即结核病。最常见的为肺结核，而肺外结核也不少见，如肾结核、肠结核、腹腔结核、结核性淋巴结炎、结核性脑膜炎等；很多人以为结核病已经快要被消灭了，而实际上结核病人远比我们想象中常见得多。分枝杆菌中除结核分枝杆菌外，还有非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria, NTM)这一大家庭，其中包括十数种成员，是导致肺部、皮肤软组织等部位慢性感染的重要原因，也是整形术后慢性感染的重要病原体。4、病毒感染如甲流、乙流以及禽流感等，常在冬春季高发。2002的SARS(非典型肺炎)，2012的MERS(中东呼吸综合征)，以及近期的SARA-Cov-2所导致的新冠肺炎，就是典型的病毒感染。蜱虫叮咬可使人感染布尼亚病毒而导致出血热；人免疫缺陷病毒（HIV）感染后可攻击人的免疫细胞、导致一系列的感染进而发热。5、寄生虫感染接触未除虫的动物、进食未煮熟的食物和水等均可导致寄生虫感染。醉虾醉蟹，生鱼生肉都是潜在的致病源头。常见的感染人的寄生虫有肝吸虫、肺吸虫、旋毛虫、广州管圆线虫等。曾在热带旅行或居住、尤其是被蚊虫叮咬过的患者发热需想到疟原虫感染导致的疟疾，而有舌蝇叮咬史的发热伴头痛嗜睡等症状者需考虑锥虫感染导致的锥虫病；接触过流浪猫狗的患者需想到弓形虫感染；有蜱叮咬史者则需考虑巴贝虫这一不常见的原虫感染。6其他病原体感染包括支原体、衣原体、军团菌、立克次体、螺旋体、巴尔通体等。如军团菌可在空调的冷凝水及温水中大量繁殖，感染人类可导致发热和肺炎；猫抓伤或咬伤后可使人感染巴尔通体而导致猫抓病；各种啮齿动物、猪狗牛羊马等，无论是野生或家养，都可能感染钩端螺旋体并且在尿液中持续排泄，污染人的粘膜或伤口即可导致钩体病；灌木丛、草丛中的蜱虫叮咬裸露的皮肤，除了导致上述巴贝虫及布尼亚病毒感染之外，还可能使人感染立克次体导致落基山斑疹热，感染伯氏疏螺旋体导致莱姆病。非感染性发热1、血液系统疾病白血病、淋巴瘤、溶血性贫血等，常可引起发热，热型多种多样。2、结缔组织病也就是风湿性疾病，如类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等。3、肿瘤几乎所有的恶性肿瘤均可导致发热，甚至以发热起病而不伴原发部位不适。4、内分泌系统疾病亚急性甲状腺炎、甲亢、痛风性关节炎、肾上腺嗜铬细胞瘤常可引起发热。5、中枢性发热因中枢神经系统病变（如脑外伤、脑血管疾病等）引起体温调节中枢异常所产生的发热，体温峰值可很高，一般的解热镇痛药常常无效。6、药物热用药一段时间后出现的、因药物引起的发热，常伴有嗜酸性粒细胞升高。此类发热可与感染性发热并存，先出现感染性发热，经有效抗感染后体温下降，症状、体征及实验室检查好转后，若再次出现发热，需警惕药物热。7、无菌坏死组织吸收热可见于创伤后，如术后、血栓形成及其引起的脏器梗死、组织细胞大量坏死（如肿瘤坏死）等。发热待查病因复杂，需根据患者的详细病史、体格检查、实验室及辅助检查结果综合分析，抽丝剥茧层层递进，有时还需要诊断性治疗以辅助诊断。但从全世界的诊治经验来看，经过仔细排查，仍有20%～30% 的发热待查不能明确病因。有基于此，发热待查患者更应该去正规医院、合适的科室尽早诊断和规范治疗，以免贻误病情，也可避免辗转多处、重复检查。

作者：蔡思诗 金文婷 马玉燕审阅：胡必杰 潘珏一、病史简介男性，45岁，江西人，办公室职员，2020-01-15入住中山医院感染病科主诉：反复发热3月余，咳嗽咳痰1月余现病史：患者2019年10月开始低热，体温波动在37.3-38℃，起初未重视，后逐渐升高，12月出现高热，Tmax 39.3℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，无痰血。12-10 当地医院住院，12-12胸部CT：左肺下叶炎症、实变，左侧胸腔少许积液。次日血常规：WBC 6.5*10^9/L；hs-CRP 196mg/L，ESR 74mm/h；T-SPOT、血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、烟曲霉IgM及IgG抗体，均阴性，痰细菌及真菌培养阴性。12-10 开始莫西沙星+比阿培南抗感染。12-22 胸腹盆CT：左肺下叶实变及左侧胸腔积液较12-12增多；胃部分切除术后。12-18 电子胃镜：食管炎、残胃炎。活检病理：胃窦粘膜轻-中度慢性炎。12-24 支气管镜见支气管粘膜广泛充血伴较多黄色粘稠分泌物，考虑炎症性病变。抗感染治疗后发热有所好转，仍有咳嗽、咳黄痰，12-25 查血常规WBC 9.06*10^9/L，hs-CRP 52.9mg/L，12-28出院，停用抗感染。2020-01-15 为进一步诊治，就诊于我院，收入感染病科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：糖尿病史10年，未使用降糖药或胰岛素治疗；2017年行缩胃绕肠术；有慢性胃炎、反流性食管炎；否认高血压、冠心病史。二、入院检查（2020-01-15）【体格检查】T 36.6 ℃，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 90 /58mmHg神清，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。左下肺呼吸音略低，双肺未闻及啰音。心脏各瓣膜区无杂音，心率90bpm，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未扪及。双下肢无水肿。【实验室检查】血常规：WBC9.64X10^9/L，N79.8%，L 1.2X10^9/L，Hb97g/L，PLT378*10^9/L；炎症标志物：hs-CRP56.1mg/L，ESR61mm/H，PCT 0.08ng/mL ；肝肾功能及酶类：ALT/AST 20/19 U/L；Scr 61mol/L，BUN 5.5mmol/L，LDH 101U/L，CK/CK-MB/CK-MM 36/14/22U/L；糖化血红蛋白：6.6%，空腹血糖：5.7mmol/L ，餐后血糖：17.7mmol/L；尿常规、粪常规及OB：（-）；细胞免疫，CD4淋巴细胞 463/L，余（-）；免疫球蛋白：IgA5.79IU/mL，其余（-）；血清淀粉样蛋白A ：335mg/L；肿瘤标志物、甲状腺功能、肝炎标志物（-）；自身抗体：ANA 1：100，其余（-）；类风湿因子 9 IU/mL；补体：C3 0.96 g/L，C4 0.2 g/L，总补体 94.4 IU/mL；T-SPOT. A/B ：1/1，隐球菌荚膜抗原：（-），G试验：（-）；血培养（双侧五瓶）：阴性；痰细菌、真菌涂片及培养阴性，曲霉培养阴性，抗酸涂片阴性；病毒：EBV-DNA(-) ， CMV-DNA(-)；血气分析（不吸氧）：pH 7.44，PaO293mmHg，PaCO239mmHg，SpO298%。【辅助检查】2020-01-17 心电图：正常。三、临床分析患者男性，45岁，亚急性病程，主要表现反复发热、咳嗽、咳黄脓痰，外院胸部CT见左下肺实变，喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染后体温高峰有所下降，但咳嗽、咳黄痰缓解不明显。入我院后化验示血常规白分、hs-CRP、ESR升高。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：吸入性肺炎：患者既往有慢性胃炎、反流性食管炎病史，2年前曾行缩胃绕肠术，缩胃术后胃食管反流存在加重的可能。有发热、咳嗽咳痰，炎症标志物升高，胸部CT见左下肺病灶位于左侧后坠部位，吸入性肺炎不能除外。吸入性肺炎常见病原体多为口腔正确菌群，包括厌氧菌，但外院曾予以碳青霉烯类治疗，肺内病灶有加重，似不太支持该诊断。特殊病原体引起的肺炎：如隐球菌、曲霉菌、诺卡菌、甚至结核或非结核分枝杆菌感染引起，可以表现为病程较长，常规抗感染治疗效果不佳，病灶迁延，但本患者隐球菌荚膜抗原阴性，T-SPOT和G试验、GM试验阴性，血白分和CRP升高较显著，必要时可做经皮穿刺肺活检或经支气管镜肺活检，以明确诊断。机化性肺炎：可表现为发热、咳嗽，CT上病灶表现多样，病灶可游走，该患者外院抗感染治疗后病灶进展，故需考虑该诊断可能，但机化性肺炎为排他性诊断，需排除其他疾病，入院后可行肺穿刺或支气管镜明确病理。阻塞性肺炎：患者为中年男性，胸部CT示左下肺炎，当地医院喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染后发热有所好转，但随访胸部CT左下肺病灶无吸收，需要考虑肿瘤或异物引起的阻塞性肺炎可能。但外院支气管镜检查，未发现下叶支气管阻塞表现，不支持本病，必要时可重复支气管镜检查。四、进一步检查、诊治过程和治疗反应01-16 PET/CT：1.考虑左下肺叶感染，建议排除合并肿瘤性病变；双肺小结节；纵膈及左侧少量胸腔积液；2. 残胃炎可能，建议内镜检查；盆腔积液。01-17 CT引导经皮左下肺病灶穿刺活检。（1）肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性。（2）01-20 肺组织mNGS结果回报：阴性。（3）穿刺肺组织最终病理：机化性肺炎，伴多量淋巴细胞及散在中性粒细胞成分。01-21 痰mNGS结果回报：检出极少量HSV病毒7型（种严格序列数：5条）。01-21 肺穿刺病理提示机化性肺炎，且暂无感染病原体证据及肿瘤依据，予甲强龙40mg qd治疗，辅以护胃、补钙治疗，同时予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h抗感染。01-23 随访血常规WBC 8.82X10^9/L，N% 63.6%，hs-CRP 7.9mg/L，PCT 0.04ng/mL，ESR 49mm/H。01-24 甲强龙减为30mg qd；01-24 肺组织（01-17采样）细菌培养结果：阴性。01-27 随访血常规WBC 9.62X10^9/L，N% 62%，hs-CRP 22.6mg/L，PCT 0.03ng/mL，ESR 20mm/H。复查胸部CT左肺下叶病变较01-16片相仿。继续予甲强龙30mg qd+哌拉西林/他唑巴坦抗感染。01-31 肺组织（01-17采样）真菌培养结果：阴性。随访血常规WBC 11.75X10^9/L，N 69.2%，hs-CRP 4.1mg/L，PCT 0.04ng/mL，ESR 31mm/H，哌拉西林/他唑巴坦改为头孢曲松2g qd。02-03 复查胸部CT示左肺下叶病变较01-27片相仿。无发热，咳嗽、咳黄脓痰无明显缓解。02-05 再次支气管镜检查：气管及左右各级支气管未见新生物，可见较多粘性分泌物，左下叶基底段粘膜肿胀，予左下叶分泌物吸引，并行生理盐水灌洗；左下叶后基底段活检，分别送组织病理、微生物检测。（1）BALF涂片找细菌：见少量革兰阳性菌；涂片找真菌、抗酸杆菌阴性；TBLB 肺组织找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性。（2）BALF 隐球菌荚膜抗原检测阴性。（3）02-07 肺组织mNGS：阴性；BALF送mNGS：检出少量粪肠球菌（种严格序列数：314条）。BALF细菌培养：肠球菌属1+。（4）02-10 肺组织病理：部分支气管粘膜上皮增生伴支气管平滑肌增生，部分肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，考虑炎症性病变。(5) 02-19 肺组织、BALF真菌培养：阴性。02-10 突然发热38.8℃，咳嗽、咳黄痰加重，2-11随访血白分和炎症指标升高：WBC 10.28X10^9/L，N 75.8%， hs-CRP 133.8mg/L，ESR 21mm/H，PCT 0.19ng/ml ；改头孢曲松为可乐必妥0.5g qd抗感染，继续予甲强龙30mg qd抗炎。02-11 复查胸部CT示左肺下叶病灶较02-03前片相仿。患者痰液粘稠、痰中有可疑胃内容物，自诉反流性食管炎反复发作，发作时多伴有发热、咳嗽咳痰，要求其询问外院手术记录，2017年手术方式为缩胃绕肠术（ Laparoscopic loop duodeno-jejunal bypass with sleeve gastectomy，腹腔镜下十二指肠、空肠旁路手术，袖状胃切除术）。02-11 消化科会诊，诊断：胃食管反流。建议加强抑酸治疗，加用莫沙必利、康复新液口服，避免过饱、甜食，睡前避免进食。02-12 患者缩胃绕肠术术后反复有反流症状，考虑肺部病灶可能与手术后消化道瘘有关。行消化道碘水造影提示胃部分切除术后，食道、胃交界处左侧不规则造影剂影，局部瘘可能。普外科会诊，建议完善腹部CT检查了解原手术区情况。02-13 腹盆腔CT平扫+增强：结合消化道造影及造影剂瘘位置，考虑缩胃术后吻合口缺损，膈肌显示不清，左下肺实变，结合02-12碘水造影，考虑局部瘘形成机会大。02-13 普外科再次会诊：暂不考虑手术探查，建议胃肠减压，暂予禁食，补液对症处理。进一步完善胃镜。02-14 行无痛胃镜：食管、胃交界处齿状线下方见一瘘口，大小0.8cm，可见少量脓性分泌物。超细镜由右侧鼻孔入至十二指肠近水平部，留置钢导丝，顺导丝置入空肠营养管一根。诊断：胃术后瘘，空肠营养管置入术后。回顾外院2019-12-18胃镜图像，见食管、胃交界处可疑瘘口。予禁食，经空肠营养管给予肠内营养，改为哌拉西林/他唑巴坦抗感染，考虑患者肺内病灶为食管、胃交界处-胸腔瘘，引起左下肺慢性炎症，左侧胸腔慢性炎症可能。激素予快速减量（02-14至02-16美卓乐16mg qd，02-17至02-19美卓乐8mg qd，02-20停激素）。02-17 复查炎症标志物明显下降：血常规WBC 6.13X10^9/L，hs-CRP 8.2mg/L，PCT 0.05ng/mL，ESR 24mm/H。患者体温平，无反流，无咳嗽咳痰。02-19 出院，出院后继续禁食、肠内营养。【出院后随访】02-26 痰分枝杆菌培养（01-17 留取标本）结果回报：阴性。05-21 电话随访：患者出院后至今无发热，每日晨起后稍有咳嗽、咳少量白痰，咳嗽咳痰情况较前明显好转。03月底在当地医院检查消化道钡餐造影未见瘘，当地医院予拔除空肠营养管，开始正常饮食。患者自诉恢复良好，再无发热，体重较出院时增加5kg，拟择期至我院复查胸部CT。体温变化及用药情况五、最后诊断与诊断依据最后诊断：左下肺慢性炎症、左侧胸腔慢性炎症缩胃绕肠术后，食管、胃交界处-胸腔瘘2型糖尿病诊断依据：患者45岁男性，亚急性病程，表现为反复发热、咳嗽、咳黄脓痰，炎症标志物ESR、CRP明显升高。胸部CT示左肺下叶大片密度增高影，PEC/CT示左肺病灶糖代谢明显升高；CT引导下肺穿刺病理示机化性肺炎，未发现真菌和分支杆菌等特殊病原体；支气管镜见各级支气管较多粘性分泌物，左下叶基底段粘膜肿胀。TBLB病理报告为炎症性病变。予抗感染、糖皮质激素治疗均无好转。消化道碘水造影示食管、胃交界处左侧不规则造影剂影、局部瘘可能；胃镜见食管、胃交界处齿状线下方一大小0.8cm瘘口，伴少量脓性分泌物。予禁食、经空肠营养管肠内营养后，咳嗽咳痰症状明显缓解，复查钡餐造影未见瘘口。故考虑患者为缩胃绕肠术后食管胃交界处-胸腔瘘形成，合并瘘口内容反流不除外，引起左下肺慢性炎症、左侧胸腔慢性炎症。六、经验与体会腹腔镜下袖状胃切除术（Laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）在全球范围内正越来越广泛地被用于治疗肥胖症和2型糖尿病。1999年，世界上第一台腹腔镜下袖状胃切除术由Gagner和Patterson在纽约完成，自此越来越多的外科医生和医院开始开展这一术式。虽然LSG在多项研究种被证实能够改善2型糖尿病患者的糖耐量、纠正肥胖症，但这一手术也有一些并发症，而最严重的并发症就是胃瘘。LSG术后胃瘘的发生率波动在1%-20%（不同地区、不同医院差异较大）。超过85%的LSG术后胃瘘发生于胃的近端1/3，尤其是接近胃、食管交界处。本案例患者的胃瘘即发生于食管、胃交界处齿状线下方。而对于那些存在残胃远端狭窄的患者，由于胃排空受阻、胃腔内压力增高，残胃近端发生瘘的风险更高。LSG术后发生胃瘘的高危因素包括吻合口愈合不佳、吻合口局部缺血缺氧、感染。预防胃瘘的主要措施是术中减少对术区组织的破坏、保留良好的血供、避免残胃远端狭窄、合理使用吻合器。LSG术后胃瘘的治疗非常困难，尤其是对于食管、胃交界处的瘘。对于术后较长时间发生的瘘，如患者症状不严重、病情稳定，如本案例这位患者，通常建议保守治疗：留置小肠营养管、予以足够的肠内营养。此外，一些研究者也在尝试使用覆膜支架、生物胶等新疗法，其中覆膜支架的认可度和应用率较高。但不同患者对支架的耐受性不同，支架植入术后可能会出现恶心、呕吐、易饱、胸骨后不适等，且可能出现支架移位。LSG术后胃瘘的处理至今仍然是一个难题。本案例患者以发热、咳嗽咳痰，左下肺病灶收治入院，因外院曾行胃镜检查，无消化道瘘证据，故入院后关注点放在左下肺病灶，反复活检及微生物检查，无病原学依据，仅提示慢性炎症及机化性肺炎。但予以抗感染和激素治疗，肺内病灶并未明显吸收。再次深挖病史，抓住细节，结合患者痰液粘稠、混有可疑胃内容物，再次关注到2年前的缩胃手术，行消化道造影、腹部增强CT、胃镜，最终明确存在食管、胃交界处-胸腔瘘，禁食、肠内营养后复查消化道造影发热、咳嗽咳痰症状好转，复查消化道造影，未见明确瘘口，考虑保守治疗有效。

肺炎很复杂，由于CT检查的广泛应用，一些以往凭体格检查和普通胸部X线片子，不会被发现的所谓“慢性肺炎”常常被诊断出来。这些慢性肺炎，可能是陈旧并愈合的炎症病灶，可能是慢性支气管炎或支气管扩张或其他原因引起的间质纤维化，也可能是结核、非结核分枝杆菌（NTM）、真菌（包括隐球菌、部分曲霉病）等引起的感染，需要丰富的临床经验，甚至感染病科或呼吸科等专业人士进行专业辨别。有时候看到”陈旧并愈合的炎症病灶“，当做急性肺炎给予各种抗生素治疗，甚至住院反复更换抗生素，深感临床医生继续医学教育的重要性。

作者：缪 青、马玉燕审阅：胡必杰、潘 珏一、病史简介男性，70岁，上海人，退休工人，2017-7-26入院主诉：发现头颈部肿物近1月现病史：患者1月前(6-28)自觉左头颈部及耳后肿大，伴疼痛明显，无发热、盗汗、消瘦等，就诊普外科查血常规：WBC:10.88*10^9/L，N%:57.5%，颈部超声：左侧颈部多发淋巴结肿大，炎性可能大（超声：左侧颈部见多个大小不等的低回声及弱回声团块，较大者16×8mm，边界尚清。左侧耳后另见多个类似回声团块，最大15×9mm）；7-3行细针穿刺：涂片见大量坏死、炎症细胞，部分可疑类上皮细胞，个别多核巨细胞，倾向肉芽肿性病变。7-5 颈部增强CT：左侧耳后、颈部及左锁骨上多发肿大淋巴结；考虑“急性淋巴结炎”，予头孢替安2g qd*6d，无明显好转。7-7 就诊感染病科查血常规：WBC 9.79 X10^9/L，CRP 20.5mg/l，ESR 44mm/h，PCT：0.09ng/ml，予左氧氟沙星0.6g qd*9d，起初颈部及耳后淋巴结较前缩小，疼痛较前略好转；后诉耳后淋巴结疼痛加重，缩小不明显。7-15 头颈部增强MRI：左侧耳后、颈部及左锁骨上多发肿大淋巴结（部分坏死），转移性MT较炎性病变机会大；7-18 T-SPOT：13/2。胸部CT：两肺结节，考虑炎性可能大。综合考虑，结核感染不除外，予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺0.5g tid抗结核（后因诉服药后出现视物模糊停乙胺丁醇）；左头颈部肿大淋巴结较前缩小不明显。为明确淋巴结肿大原因7-26收入院。既往史及个人史：否认慢性病史。个人史无殊。二、入院检查（2017-7-26)体格检查T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/90mmHg。左颈部及耳后可及肿大淋巴结，质韧，活动度欠佳，表面皮肤红肿不明显，皮温略升高，有压痛。实验室检查血常规：WBC 7.44*10^9/L，N65.8%，L23.9%炎症标志物：CRP 3.5mg/L，ESR 50mm/L，PCT 0.05ng/ml自身抗体:（-）EBV IgA（+）、EBV IgM（-）肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原：1.7ng/ml，余阴性辅助检查头颈部增强MRI ：左侧耳后、颈部及锁骨上多发肿大淋巴结三、临床分析病史特点：老年男性，亚急性起病，以左颈及耳后肿痛为主要表现，无发热、盗汗等，头孢替安治疗无效，左氧氟沙星治疗后起初有效，后肿痛再次加重；炎症标志物偏高；T-SPOT弱阳性；影像学见病灶局限于左颈部及耳后，部分呈串珠样排列，肺部CT未见明显异常；淋巴结穿刺病理倾向肉芽肿病变。初步考虑以下疾病：1.感染性疾病：结核分枝杆菌感染：我国是结核大国，淋巴结结核并不少见。患者老年男性，亚急性病程，血沉升高，颈部坏死性肿块，病理提示肉芽肿性病变，常规抗感染效果不佳，应考虑结核分枝杆菌感染可能。但患者T-SPOT弱阳性，无发热、盗汗等毒性症状，可再次行脓液及病变组织抗酸杆菌检查和结核菌培养以明确诊断。非结核分枝杆菌感染：包括鸟-胞分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌等。T-SPOT阴性、常规抗结核效果不佳时，应考虑本病可能。确诊有赖于分枝杆菌培养或核酸检测。化脓性颈淋巴结炎：往往起病急，淋巴结肿痛明显，发热等毒性症状明显，肿大淋巴结触诊可有波动感，炎症标志物升高。常见病原菌为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等，多源于口咽部的炎症扩散，如牙龈炎，扁桃体炎，腮腺炎，口腔炎等。本例无发热，局部皮肤发红皮温升高不明显，一般抗感染效果不佳，病理以肉芽肿病变为主，故不考虑此诊断。淋巴结EB病毒（ Epstein-Barr Virus）感染：发病率较高，以颈淋巴结累及最常见，腋下、腹股沟次之，肿大淋巴结常分散而不粘连、无明显压痛，两侧不对称，消退徐缓，可伴有发热、咽痛、肝脾肿大等EBV病毒感染表现，血常规可见异型淋巴细胞、EBV-IgM阳性、EBV-DNA阳性。2.肿瘤性疾病：包括转移性癌和淋巴瘤，患者老年男性，亚急性病程，抗感染效果不佳，需考虑肿瘤性疾病可能，但肿大淋巴结穿刺病理，提示为肉芽肿病变，无明确肿瘤证据。3.免疫性肉芽肿：患者病程较长，炎症标志物偏高，血沉相对偏高，但自身抗体阴性，且无其它风湿系统受累表现，因此，暂不考虑免疫性疾病。四、进一步检查、诊治过程及治疗反应7-27 超声引导下再次行左颈部肿块穿刺，抽出黄色脓性液体1ml送微生物培养及二代测序（NGS）；左耳后行组织穿刺送病理检查。7-28 脓液：抗酸杆菌（-）；Gram染色找细菌（-）。7-28 淋巴结病理：纤维脂肪组织间见多灶淋巴细胞及中性粒细胞浸润，局灶区脓肿形成，并见肉芽组织，考虑急慢性感染性病变，特染：PAS(-),抗酸(-),六胺银(-)；7-31 考虑TB及NTM感染均有可能，试用“克拉霉素0.5g q12h+阿米卡星0.4g qd+左氧氟沙星0.6g qd+异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd”联合抗感染治疗。8-2 复查CRP 0.8mg/l，ESR 30mm/h，较前下降。患者要求出院，予以“异烟肼+利福平+左氧氟沙星+克拉霉素”口服方案，门诊治疗随访。8-04 颈部脓液二代测序结果：汉氏巴尔通体检测值较高；追问患者病史，诉养猫20年，但近期无猫抓伤史。8-10 出院继续上述药物口服1周后颈部肿块较前明显缩小(因服用克拉霉素呕吐明显而停用)，随访炎症标志物在正常范围。考虑“颈淋巴结巴尔通体感染”，加米诺环素100mg q12h，即异烟肼+利福平+左氧氟沙星+米诺环素口服治疗，6天后自诉颈部肿物已基本消失，自行停药。10-16 复查CRP<0.3mg/l，ESR12mm/h，颈部淋巴结B超：双颈部、左耳后及脑后后皮下未见明显异常回声区。五、最后诊断与鉴别诊断最后诊断：左颈部淋巴结巴尔通体感染诊断依据：老年男性，长期养猫，亚急性起病，以左颈部肿痛为主要表现，无发热、盗汗等；炎症标志物轻度升高，T-SPOT 显示轻微升高（13/2） ；影像学（超声、MRI）显示病灶主要为左颈部及耳后肿大淋巴结，部分呈串珠样排列，活检病理见脓肿及肉芽组织，抗酸染色、PAS和六胺银染色均阴性。淋巴结穿刺脓液进行分枝杆菌培养（-），NGS显示巴尔通体（+）。使用米诺环素抗感染治疗后约一周，肿大淋巴结快速消退，炎症标志物也降至正常，故颈淋巴结巴尔通体感染诊断成立。六、经验与体会汉氏巴尔通体存在于猫的口咽部。人通过猫的抓伤、咬伤或密切接触而感染，是“猫爪病”的主要病原体。临床表现为原发皮损、局部淋巴结肿大、少数可有发热等全身症状，严重者甚至可出现脑炎、心内膜炎、格林巴利综合症等。在免疫正常人群中，淋巴结活检病理以肉芽肿和化脓性病变为主，免疫低下人群中则以血管增殖性病变为主。巴尔通体是一群革兰染色阴性、抗酸染色阴性、营养条件要求苛刻、兼性细胞内寄生的需氧杆菌。目前证实对人类有致病性的巴尔通体种类有：汉赛巴尔通体(Bartonella henselae)，五日热巴尔通体(B quintana)，杆菌样巴尔通体(B bacilliformis) 。传统微生物培养阳性率低，且目前我国尚无商业化的试剂盒用于检测巴尔通体抗体及抗原。加上此病发生率较低，医务人员对本病认识普遍不足，临床上极易漏诊误诊。近年来上海中山医院感染病科，通过积极引进新的微生物检验技术，使不少疑难感染病的确诊率显著提高。其中二代测序技术（NGS），已积累了上百例患者的诊治经验。本例NGS的检测结果，给临床一个重要的病原学诊断的线索，后续的治疗反应，也进一步验证了病原体检测的准确性。 颈部淋巴结肿大，在临床上甚为常见，多数是一过性的非特异性炎症。对于病程超过2周的淋巴结肿大，需要做进一步检查。在感染性因素中，结核和非结核分枝杆菌，比较常见。同时还应考虑少见病原体如巴尔通体，并询问有无猫、狗密切接触史。对于免疫功能正常者的轻症感染，是否需要使用抗感染治疗，尚有不同意见。但对于重症病例如高热、脑炎，病程持续较长，或免疫缺陷者，则需要抗生素联合使用。推荐药物包括大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、复方新诺明和利福平等。参考文献：Prutsky G, Domecq JP, Mori L, et al. Treatment outcomes of human bartonellosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2013 Oct;17(10):e811-9.

作者：缪 青、金文婷审阅：胡必杰、潘 珏一、病史简介女，61岁，浙江人，农民，2018-05-09入住中山医院感染病科主诉：发热伴腹泻4天现病史：4天前患者无明显诱因下出现发热，Tmax 39.8℃，伴乏力和腹泻，每天解便4-5次，黄色稀便，无粘液脓血便，否认不洁饮食，否认头痛、肌肉酸痛等不适。当地县医院就诊，查血常规：WBC 1.34×10^9/L，N 64.2%，PLT 74×10^9/L，Hb 123g/L；CRP<0.5mg/L；尿常规：PRO(+)，RBC(+)；查胸部CT未见明显异常；腹部超声：右肝囊肿，胆囊息肉。未予抗菌药物治疗。为明确发热伴腹泻原因，收入我科。病程中，患者精神萎，睡眠可，胃纳差，小便无殊，大便如前所述，体重无明显改变。既往史：高血压10余年，平素服用厄贝沙坦1# qd降压治疗，血压控制尚可；发现胆囊息肉5天；否认糖尿病、冠心病史；否认疫区接触史，否认生食石蟹、蝲蛄等，否认发霉物质接触史，否认外出旅游史。二、入院检查（2018-05-09)体格检查：T：37.2℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：137/93 mmHg。全身皮肤粘膜无破损，无出血点、瘀斑等。心脏未及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及浅表淋巴结肿大实验室检查：三大常规：血常规：HB: 126g/L；PLT: 46X10^9/L↓；WBC: 2.84X10^9/L↓；N 76%；L 20%。尿常规：WBC+/-，RBC+/-，蛋白++，红细胞非均一性。（粪常规家属未留取送检）炎症标志物：hsCRP：1.7mg/L；ESR：7mm/H；PCT<0.02ng/ml；SF：951.6ng/mL↑血生化检查：ALT/AST：31/57U/L↑，TB/CB：5.8/1.4umol/L，Scr：49umol/L，BUN：2.9mmol/L，Na: 140mmol/L；K: 3.0mmol/L↓,CK: 309U/L↑；CK-MB: 27U/L；CK-MM: 282U/L↑；LDH：431U/L↑，D-D: 1.81mg/L↑；PT: 11.0秒；病原学检查：TSPOT：1/9 ；隐球菌荚膜抗原、肺炎支原体、呼九联、G试验:（-）；CMV-IgG：398.9U/mL↑；CMV-IgM:（-）；HSV-1IgG:（+）10.31COI；HSV-2 IgG:（-）；EBV-IgA/IgM：（-），HIV/RPR：（-）；风疹病毒IgG/IgM:（-）；弓型虫IgG/IgM:（-）。风湿指标：自身抗体:（-）辅助检查心超（-）腹盆增强CT：肝右叶囊肿；右侧盆壁肿大淋巴结，右侧腹股沟区多发稍大淋巴结，大小约为1cm，建议进一步检查三、临床分析病史特点：患者中老年女性，无明确免疫抑制，急性起病，主要表现为发热伴腹泻，实验室检查显示外周血白细胞及血小板降低明显，同时伴肝功能不全和蛋白尿，炎症标志物无明显升高，胸部CT无阳性发现，腹盆CT显示右侧盆壁一肿大淋巴结和右侧腹股沟区多发稍大淋巴。入院时体温及腹泻症状较前好转，血小板水平仍较低。现以“发热腹泻伴血白细胞和血小板减少”作为鉴别点分析如下：感染性疾病感染性腹泻：社区感染的常见病原体，主要有沙门菌、志贺菌、产毒大肠杆菌、弯曲菌、霍乱和副溶血弧菌，以及诺如病毒、轮状病毒和腺病毒。该患者否认不洁食物史，炎症标记物不高，血白细胞和血小板下降明显，不支持这类疾病。进一步鉴别诊断，需要做粪常规、培养甚至核酸检测。系统性病毒感染：如以发热进行鉴别诊断，结合患者伴血白细胞下降和血小板减少、肝功能损害、腹股沟淋巴结肿大等，需要考虑全身性的病毒感染，而腹泻可能是其伴随症状。动物源性疾病如轻症的“病毒性出血热”，包括新布尼亚病毒病等，确诊有赖于相关的抗体和病毒核酸检测。其他病原体感染：包括东方恙虫立克次体、人粒细胞无形体、钩端螺旋体等，可引起发热、血小板下降症状，结合该患者临床特征，可进一步行相关病原体抗体或核酸检测。原虫如疟原虫和巴贝虫感染，本患者无相关流行病学史，临床表现和过程也不支持，故暂不考虑。非感染性疾病肿瘤、风湿免疫系统疾病、血液系统疾病、营养不良、药物相关性等疾病也可出现发热伴白细胞、血小板降低，该患者发热病程短，既往无相关疾病及用药史，自身抗体、骨穿检查、影像学检查等均无明显提示，可暂不考虑这类疾病。四、进一步检查、诊治过程和治疗反应2018-05-09 体温平，予以升白、升血小板、保肝治疗。观察病情，暂不予抗感染治疗2018-05-10 下午当地医院住院期间外送血清CDC检测结果回报：新布尼亚病毒阳性。追问病史，患者为农民，常年种地，家中附近山地众多，且经常至山中进行养鸡等活动，家中养鸡30余只，有山中植物密切接触史，故蜱虫叮咬不能除外；患者有发热伴腹泻、白细胞降低、血小板降低、肝酶升高等表现，临床表现支持“发热伴血小板减少综合征”诊断。2018-05-11联系我院防保科及CDC，留取血标本送CDC以明确诊断。结合患者可疑蜱虫叮咬史，不能排除合并其他虫媒感染如恙虫病等，予以米诺环素100mg q12h治疗。要求接触隔离，尤其是厕所马桶的物表消毒；同时患者密切接触的陪护家属，要求每日监测体温。2018-05-12 上海市CDC检测结果：新布尼亚病毒 RT-PCR阳性；IgG阴性；IgM阳性。2018-05-16 体温平，腹泻好转，复查白细胞、血小板，恢复至正常范围（WBC 5.39*10^9/L，PLT 152*10^9/L ），停米诺环素，停升白、升血小板治疗，炎症标志物CRP 0.3mg/L，ESR 6mm/H，PCT 0.05ng/ml。联系CDC复查新型布尼亚病毒核酸及抗体。2018-05-17 予以出院，嘱休息，尽量避免山间活动及外出时做好防护工作。2018-05-18 出院后CDC结果回报（5-16送检）：新布尼亚病毒PCR及抗体均为阴性。2018-05-17 出院后至今未再出现发热、腹泻等症状，日常生活如常。五、最后诊断与鉴别诊断最后诊断：新型布尼亚病毒感染（发热伴血小板减少综合征）诊断依据：患者农民，既往体健，平时经常山中劳作，有较多蜱虫等叮咬机会。本次以发热起病，Tmax 39.8℃，伴有腹泻、乏力，实验室检查示白细胞及血小板明显下降，以及轻度肝功能不全，尿蛋白轻度升高，影像学示腹股沟肿大淋巴结、盆腔肿大淋巴结。CDC检测示新布尼亚病毒IgM及PCR阳性，予以对症治疗12天后症状及指标均基本恢复正常，新布尼亚病毒感染诊断成立，考虑为轻中症病例。六、经验与体会发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)，是近十年来新认知的一种虫媒传播疾病，潜伏期为1-2周，急性起病，主要表现为发热、体温多在38℃以上，重者可持续高热，达40℃以上，部分病例热程可达10日以上。常有乏力、明显纳差、恶心、呕吐，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟淋巴结肿大伴压痛，上腹部压痛及相对缓脉。重者可出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、DIC等多脏器功能衰竭死亡。病原体为新布尼亚病毒，属于布尼亚病毒科的新病毒，2010年前后相继出现于我国河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等11个省的山区及丘陵地带，报告病例数以千计。日本及韩国也有报道。本病多发于春、夏季，常表现为发热伴血白细胞和血小板减少，少数患者出现多脏器功能损害，有统计平均死亡率7.3%。该患者浙江宁海人，经常山间劳作，估计当地医生对SFTS具有较高警惕性，疾病初期即行该病毒及立克次体检测，使本病得以早期明确诊断。对于SFTS非流行地区的临床医生，需要了解我国本病的整体疫情、临床表现特点，避免因为认知缺乏导致疾病诊治延误。此病起病1周内，PCR可检出新布尼亚病毒核酸；起病2-3周内，血清学可检出病毒抗体。本例患者起病第6天，CDC检出PCR阳性、病毒IgM阳性，符合临床病程。新布尼亚病毒的抗病毒治疗方面，暂无有效药物。有使用利巴韦林、法匹拉韦的报道，但尚无人体内有效的证据。值得指出，蜱虫也为立克次体及人粒细胞无形体的传播媒介，诊断SFTS时，需要判断有无这类疾病合并存在可能，必要时可加用四环素类药物治疗。新布尼亚病毒病为我国乙类传染病，主要传播途径为蜱虫叮咬，尚未发现明确的人传人的证据，急性期病人血液可能有传染性。提倡采取科学防护，一般情况下无需对患者进行特殊隔离，按照标准预防措施即可。

作者：金文婷、马玉燕审阅：胡必杰、潘 珏一、病史简介男性，40岁，湖北人，2016-12-14入中山医院感染病科主诉：发热、咳嗽1月余。现病史：2016-11初出现发热，Tmax 40℃，伴咳嗽，少痰，11-20外院查血常规WBC 17.8*10^9/l，N%：94.8%，hsCRP：156mg/l，ESR：39mm/h，PCT：22.39ng/l。胸部CT：右肺中叶及两肺下叶感染；腹部彩超：胆囊息肉或结石，右肾萎缩、变小。考虑肺部感染，先后予哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、左氧氟沙星抗感染，体温高峰无明显下降。2016-11-25于宁波某医院住院，查WBC：21.3*10^9/L，hsCRP：168mg/l，PCT：37.8ng/ml，流行性出血热抗体（-），肥达氏反应（-），血培养（-），HBV-DNA低于检出下限；痰培养：大肠埃希菌。ANA、ANCA（-）。复查胸部CT：两肺炎症伴两侧胸腔积液，右肺中下叶多发小结节。上腹部CT平扫未见异常。心超：主动脉瓣少量反流。先后予亚胺培南、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺、卡泊芬净、甲强龙治疗，体温曾有所下降后又复升。12-4复查胸部CT双肺病灶较前进展，右胸腔积液增多。2016-12-7行支气管镜检查：气管支气管炎症改变，肺泡灌洗液（BAL）中未见癌细胞。彩超报告：右侧腋动脉近心段、尺动脉、锁骨下动脉内低回声，考虑栓塞。左侧腋下、双侧颌下及双侧腹股沟可见淋巴结。12-9气管镜BAL培养报告：大肠埃希菌（ESBL+）。停用甲强龙，改抗感染方案：莫西沙星+利奈唑胺+卡泊芬净。12-10 hsCRP降至9.8mg/l，PCT降至1.5ng/l，复查胸部CT示右肺病灶与前相仿，但左肺病灶增多，双侧胸腔积液增多，停莫西沙星，加用头孢哌酮/舒巴坦。仍发热，12-12查hsCRP 129.8mg/l，PCT 5.4ng/l。考虑反复发热原因不明，12-14转入上海中山医院感染病科。既往史：慢性乙型肝炎20余年，目前服用恩替卡韦治疗中。高血压病史10余年，平素服用氨氯地平、倍他乐克控制血压。右肾萎缩10年，右上肢血压较左侧明显降低4年，右上肢动脉搏动消失1年，未进一步诊治。二、入院化验及检查（2016-12-14)体格检查：T 38.6℃，左上肢血压 110/70mmHg，右侧桡动脉搏动未及。右下肺呼吸音低，可及少许湿罗音，左肺未闻及罗音。体重 56kg。实验室检查：血常规：WBC 5.33，N 79.1%, Hb 96炎症标志物：ESR 67mm/H; hsCRP 149.4mg/L; PCT 4.67ng/ml生化：前白蛋白0.16g/L, Alb 29g/L, Cr 112mmol/L ,余（-）T-SPOT: A/B 23/30G试验: 733.4血隐球菌荚膜抗原：阴性呼吸道九联、支原体抗体：阴性肿瘤标志物：阴性自身抗体：阴性凝血功能: PT，APTT，INR正常，D-二聚体 3.12 mg/L血气分析（不吸氧）：PaO2 64mmHg,PaCO2 33mmHg,SpO2 93%血培养（12-15采集）： 需氧菌、厌氧菌、真菌培养（双套5瓶）均阴性辅助检查：心电图：正常。心超：未见瓣膜赘生物，肺动脉压力32mmHg。三、临床分析病史特点：患者中年男性，亚急性病程，以发热咳嗽为主要表现，炎症标志物明显升高，胸部影像学提示双肺斑片影、实变、胸腔积液，广谱抗细菌+抗真菌治疗后病灶仍持续进展。同时存在“右上肢血压较左侧明显降低、右桡动脉搏动消失、右肾萎缩，以及彩超显示右侧腋动脉、尺动脉、锁骨下动脉低回声”等大动脉病变表现。患者的大血管病变已存在多年，与本次“发热和肺部病灶”是否有关？通常临床医生不大会将发病相隔多年的两种情况联系起来考虑。但本例使用多种抗生素治疗无效，实验室检查中PCT很高，不能单纯以肺部感染来解释。同时，仔细分析发热情况，病人有几个时段体温明显下降，似乎与使用皮质激素相关。因此，我们倾向于“一元论”解释整个疾病过程。分析如下：1.大动脉炎合并肺部感染：患者有发热、咳嗽、炎症标志物升高、肺内多发渗出和实变病灶，结合痰和支气管肺泡灌洗液培养均为大肠埃希菌，所以考虑肺部感染。患者多发动脉病变显示血管闭塞，提示“大动脉炎”。大动脉炎可能影响机体免疫功能，导致肺部感染不容易控制。当然，抗感染治疗效果不佳，也可考虑耐药菌或曲霉等病原体引起的感染。2.大动脉炎肺血管累及：虽然大动脉炎影响机体免疫功能，但是患者使用多种广谱抗细菌+真菌治疗效果不佳，而使用皮质激素似乎与体温和炎症标志物下降有关。大动脉炎除了多处动脉闭塞外，可表现为发热、炎症标志物升高，若累及肺动脉可呈现与肺动脉栓塞相似表现。本例如从一元论考虑，大动脉炎肺血管累及，似乎更能解释疾病过程。进一步检查可行血管超声、磁共振血管成像（MRA）等。3.肺部肿瘤性疾病：发热伴肺部病灶，抗感染无效而皮质激素治疗后体温下降，还需考虑肺MALT淋巴瘤等可能。但患者双肺病变且进展迅速，伴胸腔积液，为不支持点，肺活检可明确诊断。四、进一步检查、诊治过程和治疗反应12-14 考虑大动脉炎，予甲强龙80mg q12h；同时肺内合并曲霉感染不除外，加用伏立康唑200mg q12h。12-16 全身动脉MRA：右侧椎动脉整体较左侧纤细，显影较淡；右侧锁骨下动脉近段未见显示，伴周围侧枝显示。右侧肾动脉显示欠清。符合大动脉炎。12-16 血管彩超：右侧颈外动脉起始端管腔闭塞，侧枝血管形成；右肾萎缩，右肾血流显示不清。因入院查T-SPOT 23/30，考虑结核潜伏感染可能，因使用大剂量激素易致结核活动，12-16起予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺预防性抗结核治疗。12-17 体温降至正常，炎症标志物明显下降。甲强龙减量至40mg q8h。12-19 多次痰真菌涂片+培养均阴性，且皮质激素治疗后临床症状和炎症标记物快速好转，曲霉依据不足，故停用伏立康唑。12-20 风湿科会诊：符合大动脉炎。12-22 甲强龙减量至40mg q12h。12-23 转风湿科予甲强龙40mg q12h*4天后，改强的松50mg qd+羟氯喹100mg bid口服，同时予异烟肼+利福平预防性抗结核，12-29出院门诊规律随访。2017-1-19 强的松逐渐减量，加用来氟米特 10mg qd，随访肺内病灶较前明显吸收。2017-9-22 停异烟肼+利福平；2017-11心超示肺动脉压力正常（30mmHg）2017-8-25 强的松12.5mg qd+来氟米特 10mg qd +羟氯喹100mg bid治疗中…胸部影像学五、最后诊断与诊断依据最后诊断：1、大动脉炎伴肺血管累及2、潜伏性结核感染3、慢性乙型肝炎诊断依据：患者中年男性，亚急性病程，以发热伴咳嗽为主要表现，炎症标志物明显升高，胸部影像学提示双肺斑片影、实变、胸腔积液，予广谱抗细菌和真菌治疗效果不佳，结合患者右上肢血压较左侧降低、右侧动脉搏动消失、彩超示多处动脉闭塞、右肾萎缩，入院后全身动脉MRA提示右侧锁骨下动脉近段重度狭窄或闭塞；右侧椎动脉纤细，右肾动脉显示欠清；予以激素+免疫抑制剂治疗后体温平，咳嗽症状好转，炎症标志物下降至正常，复查胸部CT病灶病灶基本吸收，故考虑大动脉炎伴肺血管累及诊断明确，合并肺部感染可以除外。六、经验与体会多发性大动脉炎是一种病因不明的慢性血管炎，女性多见，发病年龄多见于10-40岁，亚洲发病率最高。大动脉炎主要累及大动脉如主动脉及其一级分支，也可累及肺动脉主干及叶段肺动脉等主要分支，可导致肺动脉高压、右心衰竭，甚至死亡。可以有肺血管受累为首发表现，早期累及肺动脉的临床表现，复杂多样、缺乏特异性，易被误诊为肺栓塞、肺结核及肺炎。由于自身抗体检测ANCA通常为阴性，不易引起临床医生的重视，往往被漏诊、误诊、延误治疗，造成严重后果。多发性大动脉炎累及肺动脉时，肺部影像学可表现为胸膜下或叶间裂的片状或楔形磨玻璃影和实变，与肺动脉栓塞相似，但大动脉炎引起的病灶有游走性，肺动脉CTA无肺栓塞证据，多表现为肺动脉主干或叶段肺动脉多发管壁增厚、管腔狭窄、闭塞，部分伴支气管动脉侧枝形成。对于发热合并肺部病灶怀疑肺部感染的患者，在抗感染药物效果不佳时，应拓宽鉴别诊断思路，考虑非感染性疾病的可能，如风湿性疾病累及肺。本患者在外院诊治过程中，临床上曾关注到患者多处动脉闭塞，但未从“一元论”考虑疾病，未将肺部病灶与动脉闭塞相联系。本案例再次提醒我们，当临床抗感染效果不佳时，一方面需考虑耐药菌感染和其他特殊病原体感染，另一方面应同时考虑酷似肺炎的非感染性疾病即“类肺炎”的可能性。近两年多来，中山医院感染病科收治了大量“类肺炎”病人，包括不少风湿性疾病累及肺部的患者（如大动脉炎、ANCA相关血管炎、类风湿关节炎、皮肌炎、SLE），以及脂质性肺炎、肺泡蛋白沉积征、多种类型的淋巴瘤、甚至肺炎型腺癌等，积累了不少成功的诊断经验，深感“类肺炎”鉴别诊断的艰难，呼吸科、感染病科、重症医学科、放射性等医生，需要关注和重视这方面的能力训练。多发性大动脉炎的治疗药物主要是皮质激素，免疫抑制剂可作为辅助用药，早期患者的动脉狭窄可能逆转，缺血相关症状亦可改善。但一旦血管内形成纤维组织或出现血栓形成，则血管对该治疗的反应可能不理想，本例患者先前的肾萎缩很可能属于这种情况。本次发病，该患者大剂量皮质激素使用后发热症状迅速缓解、炎症标志物迅速下降，后期联合免疫抑制剂治疗后肺内病灶基本吸收，推测肺动脉累及可能为早期活动期，激素和免疫抑制剂治疗后，阻止炎症病变的发展，未致肺动脉狭窄及肺动脉高压形成。近期该患者门诊随访，心超示肺动脉压力正常。参考文献中国实用内科杂志, 2015, (09), 798-800；中华结核和呼吸杂志，2016,（39），603-607

为提高感染性疾病处置能力，满足越来越多的复杂难治感染的诊治需求，2015年8月上海中山医院开设了感染病科病房。由医院感染和呼吸感染专家胡必杰教授和潘珏教授带领的感染病科医生团队，敢于挑战各种复杂疑难和重症病例，在两年多时间病房收治了来自于全国各地病人近3000例，得到我国业内同行的认可和广大患者的好评。感染病科在2016年被批准为“欧洲临床微生物与感染病协会”（ESCMID）中国第八家合作中心，2017年评为全国细菌真菌感染诊治培训实践基地。2017年7月开始把中山医院感染病科收治的部分疑难病例在“SIFIC感染官微”发布，每周一例。这些病例都犹如福尔摩斯探案般复杂悬疑，通过寻找蛛丝马迹，抽丝剥茧辨真伪，最终拨开云雾锁定元凶，故将栏目命名为“中山感染探案系列”。栏目推出后便得到我国很多同行专家的好评。在大家的鼓励和支持下，今天我们把SIFIC感染官微发布的32个病例，整理成册。入选病例绝大多数为感染性疾病，少部分为疑似感染的非感染疾病，亦有感染与非感染疾病并存者。感染案例中以细菌真菌为主，尤其是特殊病原体如非结核分枝杆菌、隐球菌、曲霉菌、诺卡菌、放线菌等。诊断过程通常以探查病原体为主线，积极采集相应的微生物标本进行涂片和培养；部分采用了非培养技术如基因二代测序技术，提高了病原体检出率，并发现了传统微生物检验技术难以检出的病原体如巴尔通体、斯莱克菌，或者明显缩短病原体检出时间；不少病例还通过组织病理学获得了最终病原学诊断。我们希望本书通过图文并茂的案例，对住院医生、感染病科医生、呼吸科医生、感控医生、以及微生物检验医师和抗菌药物专业的临床药师，能有所启发；更希望本书能激发医务人员对感染性疾病的兴趣、提高对病原微生物的认识和思辨能力，为提升我国的细菌真菌感染的诊治能力和抗菌药物的应用能力做出贡献。